说话人2 04:06

其他的病原体相应的它的一个。

说话人1 04:09

感染引起的波动性主要是受我们的抗体水平衰减，那么再引起一波大的流行是有关系的。

那么在这里我们要看一看最近的流感的全球的汇总的数据，我们在这里可以看到从2017年开始，2018年、2019年、2020年，所谓的每年的一个季节性的疫情是极为显著，那么有时候它一年内会出现两欧，特别是中国的南方地区，经常在六七月份还会有一波，这一波经常会跟引流也会有关系。

在这里大家看到颜色比较深的，像蓝色的在这边我们看到的它都是一个就是甲流，然后整个的黄色的在这里是遗留，大家有没有看到在全球范围内2021年的部分是缺乏的，那么这一个2021年的部分缺乏跟全球的这一年它出现的整个的新冠的全球的蔓延，大家采取了非常严格的社交的管控以及戴口罩有关。

但在这之后大家就看到2022年2023年在全球范围内流感的一个部分出现急剧的升高，所以最近大家一直在谈预存抗体缩小或者免疫在其实可能都与抗体的衰减存在关系的，所以在2021年全球流感没有，但是2022年全球开始逐渐的开放以后，出现的流感的波幅是增高的。

2023年的年初，2022年的年底和2023年的冬天，我们就是中国的春节左右或者是2022年的年底，这一波的流感全球是非常严重的，但是中国这一波正好是被新冠打断，中国流感这一波是不明显的，但是在这之后大家看到3月份左右出现了一波比较明显的流感，这一波主要是中国的流感是被推迟了，所以我们当时记得了我们开放以后的3月份来了一次干了，大家2023年的3月份以为是新款，事实上这一波是有感。

那么在这时候也就是今年的现在的一个情况，全球性的流感是处于冬天的一个逐渐的向上走的一个高峰之中，现在的甲流是非常的普遍的颜色是蓝色的，大家看到，所以这种监测来看的话，季节性流感前一段时间受到新冠的一些影响，但是整体的趋势我们看到每年至少在冬天和春天还是比较显著的。

那么我们再看流感，这里是中国的数据，前面是全球的总的数据，中国的数据大家看到吧和全球相似，2021年我们监测到的流感波动是非常轻的，前面都是每年一波，然后夏天的话有时候在中国的南方还会有另外一波，所以基本上都是季节性的一个波动。

但是2021年中国我们看流感是不多的，2022年和全球一样，这一波出现的是乙流，然后随后出现的是甲流，2023年中国这一波是比国际上有所推迟，我们是二三月份开始出现的这一波，这一波的留岗的前面，2023年的之前是2022年的12月份，是全球性的流感波动的时候，中国正好是新冠新冠和流感共感染的时候，流感事实上是被推迟掉了，因为大家都在戴口罩，流感被阻挡掉，但是这一波新冠很严，纵使得新冠没有被阻挡，但是流感通过充分的戴口罩还是被推迟了。

然后在新冠之后，我们现在大家把口罩摘开了以后，这一波的高峰是3月份的，是中国的甲流。那么现在2023年的12月份11月份，现在中国的这一部的流感现在刚刚起来，所以目前我们也会成为持续的流感的高峰值。中这请大家还是要予以注意的。那么我们看到的中国的一个流感，现在除了2021年全球性的大家看不见，但是2022年2023年的三三四月份两三月份以及目前的2023年的12月份，大家看到都呈现了明显的季节性的一个特征，那么前面的2023年的3月份，这一波流感其实是蛮高的，这部是以甲流为主，是一个是h一n一，还有一个是h三n二的一个流感组成的一个甲流的为主的流感。

那么这一波事实上还没有前面2023年的3月份这一波来的高，那么我们如何去理解那么这一波的一个流感，我们在这里看到这边是左边是中国的南方的数据，右边是中国最近的北方的数据，大家唯一的看到就是在2022年的这一波中国的南方比较高，但是目前这一波我们感到南方北方市场都是比较接近的。

谁知资源集团基本上都是在从这里我给大家看到的都是9月份开始到11月份，所以中国目前的资源地带事实上已经开始下来，但是11月份的时候就出现了显著的叠加，因为中国的流感略微提前了，那么就全球范围内大家看到7892023年都是世界上各个国家，它的整个的资源体都出现了显著的上升，但是为什么中国的支原体的感染的一个上升，大家感觉到压力特别大，主要的一个原因是中国对于支原体感染引起的他的一个肺炎的治疗方面存在困难，这个困难主要是中国的肺炎计算机的耐药性是远远高于国际的，我想今天还有其他的老师对此会展开进一步的讨论。

那么我们国家传统医学中心对中国100家左右的医院进行了呼吸道感染监测的阳性率的一个统计，我们可以看到今年的9月份开始，9月11号到9月24号，是这部6.93%的支原体依然体，然后9月底到10月初，支原体肺炎的在所有的事物检测的呼吸道标本当中上升到21%，一直到10月底到11月的上旬，我们看到上升到36.68%，也就是说这一波的是资源体的高峰，那么留岗的高峰比前面也要起来要稍微晚一点，但是大家看到在10月底11月初的时候，留岗和支原体出现显著的叠加，那么这一波叠加就使得我们中国在东冬天就出现了非常大的一个呼吸道感染的压力，今年的压力主要是跟流感的波峰往前面稍微提高了一个月，然后资源体中国正好处于大量的高峰，往年的资源提高在9月份到10月份左右的时候，基本上已经开始衰减，但是今年这一风来的比较高，使得叠加就比较明显。

那么我们看一看在整个的新款流行感染期间，在过去我们看到每年到离中国北京的资源体的一个建设，从2015年开始到2022年之间，到其实一直在每年的7月份开始都会有一波资源体的感染，一直延续到9月份。但是大家也看到了2020年以来，因为持续的我们中国采取对新冠的防控的措施，在这里也就是说戴口罩也好，社交距离也好，对自然气的感染可以给予非常显著的抑制，没有出现我们大家平时看到的9月份以来的资源体的一个高峰。

那么这样一来的话，我们就可以看到今年的9月份以来，我们可以看到整个的情况是资源体的波动在上升，是第一个9月份以来的数据。

然后第二个我们可以看到的是甲流的数据。

第三个大家看到今年9月份以来到现在为止，尽管出现了逐次的递减，那么在这个过程当中，如果我们对病人进行进一步的肺炎资源器加入，新冠检测是阴性的病人当中，我们大家都可以看到呼吸道荷包病毒的一定根源的解除，特别是最近护士长后来毛病毒的感染率上升了，还有医疗腺病毒博卡等等，那么审讯类病毒等等，还有其他的冠状病毒就是非新冠冠状病毒也未检出，特别是最近还有负浏览病毒。

那么这种情况下面，我们应该会知道最近随着肺炎资源起义和甲流的峰值到来以后，他们会逐次的降低，那么将来其他的比如感染在京东匀称会要引起注意，也就是呼吸道荷包性病毒等等，那么最近临床上已经开始发现，有性病毒感染的儿童住院的比例已经出现上升。

那么现在在人类常见的感染当中，我们看到呼吸道病原体的分类，它这里就是流感病毒、呼吸道荷包病毒、敌病毒，还有腺病毒，曾经被哪个负流感病毒？

冠状病毒，这里是非新冠冠状病毒以及人品类病毒，这些都是常见的，我们看到呼吸道病毒大多数都是癌病毒，所以会引起比较明显的波动性周期性的波动，因为例如一个行为变异，第二是因为抗体的衰减，所以国际而言大家比较关注的是几个感染，一个是流感，还有b病毒，还有IC以及其他的冠状病毒。

像这些是国际上报道一直在冬天春天比较容易检测到的病毒的类型。所以目前是因为流感中国很高，其他的病毒检测率比例相对比较低，所以流感的高峰下来以后，其他的b病毒isv病毒就是呼吸道荷包病毒，还有光有其他人脉的病毒，我们就要引起注意了。

那么对于中国急性哮患者当中的病原体的分布在2009~2018的一个检测，所有的数量有可改剧，那个时候尽管还没有来，我们看到主要是流感病毒品读，还有副流感病毒，腺病毒成偏非病毒，其他的冠状病毒以及博卡病毒。所以我们看到始终是以流感为主体的各种病毒的杂合，那么流感的高峰其他病毒的比例就低，流感高峰的下来其他病毒的比例就会随之上升。

那么无论是中国或者美国，我们在这里看几个数据上面，这个是中国的我们看到b电子的一个监测，我们会看到有不同的季节，这里哪怕是在2020年，我们采取比较好的防护的时候，被病毒的感染，始终是以一定的水平存在的，这个就是我们通常说的感冒病毒，那么美国其实也是如此，感冒病毒里面比病毒是占了比较大的一个波峰，从2016年的一个波峰，2017年2018每年的波峰都比较类似，那么今年的除了流感病毒以外，我们知道如果一旦流感的波下来，那么我们就要关注每年的IC，也就是不知道荷包病毒每年流行的季节会不一样，也有7月份到9月份，也有10月份到12月份。

在这里我们也看到了在IC的每年的月份里面，这里2018~2019完全是冬天和春天的时候有一个高峰，接下去的是2019是10月份到2020年2月份，然后2020年到2020年也是冬天和春天，所以这一波的流感的波峰一旦下来以后，我们应该尤其要注意呼吸道荷包病毒，无论是国际上的全球的一个数据，还是右边的中国的数据，经东民生我们要引起注意，这个都是我们通过疾控进行了持续的监测的一个数据。

那么性病毒是一个DNA病毒，那么中国和美国的数据我们看到也是呈季节性的一个情况，唯一就是2020年以来，19年到2020年2020年这一波的波幅比较低，这说明通过戴口罩社交距离，我们一般来说可以有效的阻断了性病毒的感染。

但是大家再看2023年以来情况出现了改变，2023年的春天性病毒的感染居然起来了，这个主要是什么？我们现在实施了全面的一个开放，那么性病毒的感染大家一定要关注，特别是性病毒的感染，容易出现一个什么情况？出现一个比较重的肺炎。负流感病毒，我们看到无论是新冠期间还是新冠之前之后，它成自己固有的节律在波动，而且它的时间都是在每年的都冬天不到一年就开始起来了，但是它引起的症状相对的是比较轻的。

所以我们会看到攻击呼吸道的常见病毒，除了流感病毒以外，还会有呼吸道核爆细密度比例有关的病毒品类病毒，呼吸道荷包病毒引起的支气管的症状比较重，性病毒有时候引起肺炎的症状比较重，所以对于这些病毒引起的感染，我们不能掉以轻心，特别是当出现比较重症的肺炎的表现的时候，我们一定要对病人进行精准的检测。

所以对于病毒性肺炎的临床特征，我们看到这是新冠，其他的病毒性肺炎不是小荷包性病毒，人片肺病毒会更有特征，但是整体上来讲会出现间质性的肺炎改变，有时候重症的病人会出现呼吸困难都是常态的。稀缺性肺炎大家看到一代性肺炎的情况来出会出现肺的10遍，临床症状有可能会比较重，支原体肺炎主要是移植器官而感染，引起了小叶型肺炎为主要特征，有时候症状会很重，但是对于儿童和老年人有时候的症状会比较重，我们要引起注意。

现在最主要的一个问题还是因为耐药性的问题，所以对于抗菌治疗抗病毒治疗，我们因为长期以来滥用抗生素的一个后果，今天已经看到了，耐药性已经非常严重，所以一般这种情况下面，我们是提倡了精准治疗，目前对于精准的他没有治疗的策略已经比较多了，这是目前我刚刚看过的一个高热的一个病人，我们来了以后高热症状非常重，那么迅速做了呼吸道的检测，就检测出来甲阳性，甲流阳性的话，我们有奥斯达维马巴罗萨维等都能够得以有效的治疗。

如果是新冠源性，无论是现在国内的我们上海的d16或者是x贸易的等等都是可以使用。支原体肺炎我没有考虑到耐药性，应该合理执行抗菌素，如果阿青霉素是那样的，病程没有缓解，我们要用而且喹诺酮类或者是多细化素成本的话，我们建议直接会用阿奎诺同类或者多西环素细菌性肺炎抗菌治疗很重要，否则肺炎会引起非常严重。

当然我们对于脆弱人群，特别是老年儿童，我们会积极的建议接种了肺炎求选的疫苗，同时对于流感疫苗的接种也是建议的，特别是医务人员，我们对于医务人员的每年的流感接种是强烈推荐，否则大家感染的风险会非常高。

当然我们前面看到这一系列的病毒的感染或者细菌感染，通过一般性的公共卫生措施一定会是奏效的。

所以在冬冬天和春天，我们是极力推荐了在具体的时候，特别是在公共交通或者是公共场合，还是要采取口罩洗手通风少聚集，保持环境卫生等措施，一定会奏效的，所以对于未来我们的挑战应该是持续的，无论是人口老龄化，药物的耐药，还有诊断的不精确，或者是其他的国际的流行等等，我们一定是要做好准备。

那么我相信冬天大家如果采取了科学的防控和治疗措施来应对，应该说最坏的时间已经过掉了，应该我们会迎接到一个比较好的我们可控的一个春天。好，谢谢大家。

说话人2 23:03

刚才文宏教授用详实的数据为我们做了国际国内的有冬季呼吸道感染性疾病的相关的一个流行的趋势。从目前来看，我们新冠的一个感染呈低水平，并且呈进一步降低的这样的一个态势，而肺炎资源引起和甲流呈高位的比较高位的一个流行的趋势，同时还有呼吸道荷包病毒等其他呼吸道的感染性疾病的一定比例的这样子的一个感染病例的发生。

据此文宏教授也提出了在经验性治疗的这样的一个我们因为病人体的明确的诊断需要有一定的时间的这样子的一个要求。

那么在明确病原体诊断之前，我们还是要在经验性治疗方面把握好相关的策略。

当然我们中期还是要尽可能获得病原体的明确诊断，来实施精准的治疗，选择好相关的抗病毒、抗支原体、抗细菌的感染的治疗的方案，同时也进一步呼吁强调了在疫苗接种和公共卫生措施的坚持接手方面的一个重要性以及作用。

那么在再次感谢文红教授的精彩的分享与授课。

接下来为我们做培训，授课的是来自上海交通大学医学院附属第九人民医院的许杰主任，曲杰主任是九院的感染科的主任，他也是主任医师，同时兼任了上海感染科医师分会的副会长，中国医师协会感染科医师分会的委员，中华医学会感染病分会的委员等，那么还有其他一系列的学术任职及相关的荣誉。

徐杰主任将给大家授课的主题是成人流行性感冒抗病毒的治疗要点，有请徐主任给大家授课。

说话人3 25:52

好，谢谢范教授的介绍，各位同道下午好，今天也是非常荣幸能够有这样一个机会跟各位同道一起就最近的一些呼吸道的疾病进行一定的讨论，那么接下来我跟各位共享一下我今天要和各位分享的一部分内容，是吧？

各位同道下午好，那么我今天跟各位分享的是成人流行性感冒抗病毒治疗的要点方面的一些问题，那么实就像其实前面的各位教授都提到，流感的大流行，实际上它的威胁始终是存在的这样一个情况，我们who也说过，它其实新流感病毒从动物传给人类，并导致大流行的风险其实是持续真实存在的情况，问题是问题并不是会不会发生，而是是什么时候发生，我们必须做好警惕，这并做好准备。

因为如果真的是发生了这种大的流感疫情的话，其实它的成本是远远要超过预防能够带来的价值的，所以说其实对于流感的讨论每年都在进行的这样一个情况。

那么正如刚才张教授也提到，那么 Wap发布的关于流感的流行率当中，我们可以看到截止到2023年10月26日，26日，那么流感的阳性率实际上已经上升到了18.41%的这样一个情况，而且上升的曲线应该来讲还是比较陡的这样一个情况，这里面有甲型流感，也有乙型流感的这样一个情况存在。

那么中国在3月份以后，那么11月份又迎来了流感的高发季，就像刚才也提到，实际上今年的冬季的流感似乎是提前了一个月的这样一个情况，在第四次7周的时候，我们CBC的数据当中就可以看到，全国的阳性率已经快速上升到了40%左右的这样一个情况，而南方省份实际上是呈现一个逐步上升的这样一个趋势，大概达到了44%，北方省市在36%左右的这样一个情况。

而且从数据的爬行的这样一个来看，也是高于往年的水平的这样一个情况。

那么13号国家卫健委也呼吁，就是说我们可能已经进入的一个呼吸道疾病的高发期，那么在这里面可能还有多种的疾病交织的这样一个叠加的可能，特别是经过几年的免疫的鸿沟以后，也就是我们通俗所说的免疫在以后，那么各种各样呼吸道的疾病叠加的风险还是存在的这样一个情况。

那么目前实际上在我们国家的流感的防治上，其实依然来讲病原学的检测率总的来讲还是比较低的，那么只有14%左右的这样一个情况，那么这个是在我们既往做的这样一个研究当中。

那么另外一个就是我们一直有一种这样的想法，包括老百姓当中，包括一些医生当中其实也有这样的想法，那么即使他认为出现了流感样的症状，可能也扛也扛已经过去了，要不要抗病毒治疗？

其实很多人都存在疑虑，那么抗病毒治疗的比例也只有百分之33的这样一个情况，那么特别是如果缩短到发病的48小时，这个比例就更低了，只有18%的这样一个情况。

那么还有一个比较重要的，刚才前面也提到了关于流感疫苗的接种的这样一个情况，那么我们国家的流感疫苗的接种始终相对来说是偏低的，实际上流感疫苗的接种是预防流感最好的方法，那么这个其实可以在流感季到来之前进行接种。

那么另外一个其实在整个流感季，我们也是可以进行接种的这样一个情况，那么所以在这种情况下，其实我们国家的流感的防治是面临着多方的挑战的，那么下一步我们可能就要早诊早治，那么另外一个就是早期病毒的这样一个性感染的评估的这样一个情况，那么更早的鉴别诊断，那么现在大家也是很纠结，到底是资源体还是流感，还是腺病毒，有没有新冠的叠加，那么如何规范的启动抗病毒治疗？

那么现在无论是奥斯他韦还是马巴洛沙韦，实际上都是有一定的治疗的指针以外，都有预防的指针。那么暴露后我们要不要预防用药，怎么样的预防用药，实际上也是我们现在讨论的比较多的这样一个话题。那么早诊早治实际上是流感治疗的一个核心的观念，那么当我们早诊早治明确是流感以后，那么如何快速的评估病人的病情，那么减少延误所造成的不良结局，实际上也是一个非常关键的这样一个情况。

首先我们来看一下早诊早治的这样一个情况，实际上除了病原学的诊断以外，在流感的诊断里面始终有一个流感样症状的诊断的这样一个概念，因为流感样症状，那么据既往的经验当中，在整个流感器或者是在流行病的流行的这样的一个时间段里面。如果出现了流感样症状，实际上是会有70%的患者的确是罹患了流感的这样一个情况，它是一个经验性诊断的这样一个基础，所以我们一直是把作为可能感染流感的患者进行评估和治疗的合理的这样一个原则，那么前提是在流感器，那么我们可以看到首先是发热，而且要液温大于38度咽痛或者是咳嗽，那么甚至伴有全身的明显的肌肉酸痛的这样一个情况，那么这个时候可能还没有实验室的非常明确的病原型的诊断，但它依然可以作为一个早期识别流感的这样的一个证据，那么规范我们的抗病毒治疗，那么这个时候甚至可以减少不必要的抗菌药物的应用。

那么这个时候我们同样还是提倡你治疗的时候，还是要同步的留取标本进行病原学的检测，那么对于最终的诊断是有帮助的这样一个情况。

那么另外一个其实经过一这一波的新冠的疫情，大家越来越觉得在感染的疾病当中，特别是在传染性的疾病当中，病原学的诊断是非常重要的，我们也越来越认识到抗原级核酸在当中的作用，那么抗原实际上相对来说它非常方便，而且快速虽然它的准确率略低，那么只有40%~60%这样的一个情况。

但是如果是在流感的爆发季或者是用于机构内的感控，比如说医疗机构或者是养老机构，那么实际上它可以大量的筛查疑似的病例的初筛，那么要警惕假阴性的结果，如果流感样症状非常明显，病人症状非常典型的话，依然是要考虑流感的可能的，那么核酸实际上其实现在它可能准确率相对来说是高的，但它可能耗时的时间比较长，那么现在它依然是流感的一个金标准，那么在我们门急诊当中包括发热门诊当中，我们可能会用 CT的这样一个方法，那么相对来说时间可能会比较短一点，但是可能存在一个价格比较昂贵的这样一个情况，所以说在这个时候我们还是要结合和核酸抗原以及一些临床的症状来判断患者是否是流感的这样一个可能。

那么每一个这种方法对我们都是有帮助的这样一个情况，因为如果能够早期的明确早期的治疗，会让患者在48小时之内的这部分患者进行治疗以后，他的获益良多。

那么这部分患者其实我们尤其关注的是一些高危的这样因素，或者病情较重的这样一个患者，比如说老人儿童却有基础疾病以及一些孕产妇的这样一个情况，那么它可以明显的减少住院率和治疗的以后的不良的愈后的这样一个情况。

那么我记得还是那个时候在关于达菲也就是奥斯他韦的治疗过程当中，实际上我们也有过一个观念的更新，那么当时认为如果是超过48小时或者72小时以后，是否还要进行抗病毒治疗？

那么经过很多的循证医学的研究，其实我们发现在一些的这个患者当中，无论发病时间的长短，及时的进行抗病毒治疗，实际上对病人最终的愈后是有帮助的，病人是可以从抗病毒治疗当中获益的，比如说比较重的病人，有高危因素的病人，那么需要住院的病人，这部分病人依然是可以有获益的这样一个情况。

那么实际上流感从1918年开始被人类广泛的认识，那么实际上一直伴随着人类的整个的这样一个过程。

那么在这个过程当中，我们也经历了抗流感药物的不断的研发，我们从最早的这种血凝素抑制剂，那么主要是通过抑制病毒进入细胞，那么抑制包膜病毒融合这样一个达到抑制病毒的作用的比较早的这些药物，比如说阿利多尔到后面的一些神经氨酸酶类的抑制剂，那么因为它能够是跟病毒作用的部位竞争性的紧密结合，那么有切割的一个核苷酸酶的这样的一个作用，那么阻止流感病毒的释放，那么这个是比较有代表的，就是奥斯他韦帕拉米韦和扎纳米韦，那么比如说是类似达菲等等这样的一个药物，到现在我们新一代的 RNA聚合酶的这样一个抑制剂，那么马巴洛萨维法维拉维这样一些药物，那么它实际上是通过抑制RNA病毒的复制，那么阻断了一个病毒的这样一个复制，抑制RNA酶的合成，那么我们可以看到它的作用机理，那么使它对于甲乙流都有非常好的作用，而且相对来说由于是抑制了合成，那么对于病毒的复制也有一个直接的阻断的这样一个作用。

那么我们可以看到这就是我们目前抗病毒的这一些药物。

那么选择抗病毒的药物实际上我们也有考虑的，那么首先第一点我们肯定是考虑疗效，我们希望病人能够快速的缓解症状，缩短病程，那么抗病毒的能力和清除病毒的时间，就在这个里面其实扮演了一个非常重要的角色。

第二个所有的传染病的治疗跟其他疾病的治疗其实还是略有不同的。传染病的治疗除了治疗患者本身以外，实际上还有一个传播病毒给他人的的预防的这样一个过程。那么我们对传染病的防控意识随着新冠疫情的逐渐增加，那么我们也希望能够这个药物有起到一定的减少传播和暴露后的预防的这样一个作用。

那么另外一点，实际上我们知道流感也好，新冠也好，实际上它有一些非常特殊的人群，比如儿童老人，那么有基础疾病的这样一些病人，那么这些病人甚至包括一些孕妇，那么他在服药的过程当中，我们就要考虑是否要选择一些方便快捷的药物，那么病人的依从性也很好，相互作用相对来说也比较少的一个药物，可能是我们比较愿意考虑的这样一个情况。

那么相对于常规治疗，那么神经氨类酶的药物的诞生，我们可以看到它有效的推进了康复的过程，增加了临床自愈的成功率。那么我们可以看到奥斯他维它相对于常规的护理，它就可以缩短流感的患者的康复的时间，大概在一天左右的这样一个情况，而且也可以减少临床治疗的失败的这样的一个比例的情况。

那么同样的我们新一代的MR酶的抑制酶，也可以看到马巴洛沙韦它比奥斯他韦临床疗效和安全性它是相当的，那么它在引流方面表现了一个更加好的这样的特点，那么我们可以看到它缓解症状的时间在26小时左右，也就是说一天左右，那么改善引流也优于奥斯，他韦大概在27个小时也是一天左右，那么最好的我觉得是它退热的效果，它跟安慰剂相比，马巴洛沙维它可以有效的缩短退热的时间到24个小时，那么这一点来讲，对病人来讲，它的临床获益还是一个比较明显的这样一个情况。

那么抗病毒我们是建议使用一些比较好的这样一些更加强的这些抑制酶的制剂，对病人最终的愈后可能是更加理理想的这样一个情况，那么而且我们希望这个药物能够更快的清除病毒，缩短病人的排毒时间，那么在真实世界当中就可以降低患者的住院率，同时也可以降低他对周围人群的传播的这样一个情况。

那么根据新冠带来的启示，那么实际上我们对周围人的关注实际上现在提高到了一个非常重要的这样的程度，那么我们可以看到那么感染病毒以后减少对周围人群的传播，减少暴露后的预防，也是现在一个非常重要的这样的环节。

那么特别是在家庭当中，我们可以减少传给家庭当中的老人儿童，以及一些相对来说身体比较差的患者的风险，那么对他们也是一个有效的帮助，那么预防在健康人群当中的发作或者是传播，可能对于整个社会也是可以获益的这样一个情况，甚至可以减少对整个医疗资源的压力的这样一个情况。

那么我们认为在有两类的人群其实应该接受这样的一个治疗，比如说有症状的医务人员，那么它在治疗和护理高危人群以后，它出现了症状以后，我们可以适当的给予预防的用药的这样一个情况。

那么另外一个就是门诊流感患者，那么家庭当中如果有高危的患者的话，我们同样是建议给予抗病毒药物治疗的。那么其实最早在奥斯塔维当中就有过，那么我们知道奥斯塔维的治疗剂量是两例，5天，那么在密接的人群当中，实际上是一例5天的这样一个预防的过程。

那么相对来说马巴勒萨维他服用更加方便，而且显由于他清除病毒的能力比较快，所以它显著降低了家庭当中传播的这样一个风险，那么也是一个有效的这样过程。

那么对于预防流感所采取的措施，其实我们还是要回到一个疫苗的接种，那么要知道抗病毒药物并不能因为有抗病毒药物的存在而替代流感疫苗的接种。

那么我们说了其实流感疫苗并不是说在流感器之前你接种，实际上在整个的流感器当中都是可以接种的这样一个情情况，那么如果没有接种疫苗，那么又暴露的话，这个时候是可以考虑进行药物的预防的，尤其是高危人群。

那么当社区出现了一个流感爆发的症状的话，有没有接种疫苗的高危人群，实际上是可以建议进行抗流感病毒的这样一个药物预防的，那么其他的人群还是应该尽快的接种流感疫苗，那么特别是老大约65岁的小于5岁，那么比较肥胖的，那么还有孕产妇以及有慢性基础性疾病的这些病人，都是我们认为的高危的这样一个人群，那么对于这部分人群，实际上我们都是需要高度关注的这样一个人群，那么是建议可以考虑预防性用药的这样一个情况。

那么在预防后的就是说暴露后的预防没有接种的疫苗，或者在接种疫苗两周后的高危人群，建议在密切接触了，明确有流感患者的48小时之内，是可以考虑使用抗病毒药物进行暴露后预防的这样一个情况，那么接种时间如果已经大于两周了，疫苗大于两周的这种情况下，是可以评估以后，然后决定了是否使用抗病毒的这样的预防药物。

那么如果出现了相关的症状的话，我们是立刻按照建议按照抗流感的药物进行预防的这样一个情况。

那么所以我们在这个里面可以看到，实际上接种疫苗还是一个非常重要的预防流感的过程。那么还有我们刚开始也提到保证用药的依附性，是保证疗效的一个基础。这个里面也有一个很有意思的研究，就是离开医生办公室的时候，拿着处方的患者大概只有一半是按照指导用药的，那么最常见的不宜逢的理由就是用药频繁，不认为有病，那么不大理解用药的可获益性。

那么那么还有一个就是费用的问题，我就曾经碰到过，在新冠的时候，我有一对老夫妻老先生先感染了新冠，那么他就吃抗病毒药的时候，他觉得很贵，那么留一半给老伴，万一老伴有了的这样一个情况，所以药物的服用方便和依从性也是保证疗效的一个非常重要的基础。因为他如果能够按照医嘱服药的话，它其实可以避免很多的这样的一个问题。那么在这个里面老年人特别在新冠的过程当中，我们发现其实认知能力的损害也是会进一步降低依从性的这样一个情况，那么尤其要关注这部分人群的依从性，所以我们是希望这个药物相对来说是比较简单的这样一个情况。

那么现在新一代的马巴洛沙维它是一个单一的单次单剂量的给药的这样的一个方案，那么我觉得相对于我们的这些老年的人群和一些儿童们来讲，5岁以上的那么儿童来讲可能是一个更加好的这样的服用的方式，当然这里面无论是其他的奥斯，他法维拉维以及萨达尼维，相对来说都是可以在门诊比较方便应用的这样的一个药物，可能是比较方便的，那么帕拉米韦可能要进来，相对来说使用就不是那么方便的这样一个情况。

那么所以说在这部分患者当中，其实我们在早诊早治方面主要是要学会识别，然后病原学的检测也非常重要，那么要结合患者的疗效，社会影响和依从性，那么来选择抗病毒的药物，那么更好的治疗好患者，那么减少传播，那么提高患者的依从性的这样一个情况。

那么首诊的病情评估可能是我们现在马上要面对的一个比较实用性的这样引入问题，因为在这个过程当中我们可以看到其实就诊的整个流感器就诊的人数是激增的，那么这个时候医疗资源其实是有一定的压力的，那么应对患者如何进行快速的评估，那么评估出具的患者的风险的程度，那么尽早干预减少等待的延误治疗也是一个非常重要的这样一个情况。

实际上每年在冬春季节，我们正常的人群当中的普通感冒，可能一般人都会有两次到三次左右，那么怎么在这个时候把流感，特别是有高危风险的流感人群筛出来也是很重要的。

那么可以根据高危因素以及 q说法，也就是快程序的评估脏器的功能进行这样一个选择。

那么第一步我们主要是要把危重的病人筛查出来，筛查可能的重症的患者，那么基本的参数生命的体征，那么好在经过这几年，大家对血氧饱和度，对生命体征都有了一个非常标非常浅，就是说了解，那么当有重症危险或者是有并发症的这种情况，马上给予q说法评分，那么该收的收，该进ICU的进ICU，那么普通的可以随访，那么重症的我们一定要进行快速的这样的一个预防，那么对于老小肥胖孕妇和基础疾病一定要引起高度的重视的这样1个1个情况，而q说话评分非常简单，一共就43个值得到1个总分，收缩压血压大家都凉的呼吸频率精神状态。

那么对于特别是对于一些普通人群也好，高危人群也好，特别是对于一些高危的人群，我们要尽快的实行抗病毒的治疗，那么降低住院率，同时减少传播。那么如果对于首诊以后发发现一些危重症的病人，我们还是要尽快的对于这部分病人给予一定的干预和治疗，减少不良预后的发生。那么这就是我今天跟各位同道一起分享的内容，讲的不到的地方请各位同道批评指正，谢谢。

说话人2 49:50

谢谢许杰主任刚才非常详尽的给我们讲解了成人流行性感冒抗病毒治疗的相关的一个要点，分析了三类抗病毒药物的优缺点以及预防性抗病毒治疗的重要性，也包括了如何利用 q说法来评估筛选出重症的流感的一个患者，相信许杰主任的这样子的一个授课，将会给我们医务同道在临床的实践当中提供非常积极的有意义的这样的一个指导作用，再次感谢徐主任的精彩的授课，那么这个环节的三位嘉宾的精彩的授课都已经完成了，感谢三位专家。

那么接下来将请出下一环节的主持嘉宾，来自上海市普陀区中心医院的院长潘曙明教授，那么署名教授是上海市卫生系统优秀学科的带头人，上海市医院协会常务理事，急诊管理专委会的顾问，中华医学会急诊医学分会的委员兼秘书长，中华医学会急诊医学分会复苏学组的副组长，有请署名教授。

说话人4 51:27

谁知好，谢谢我们小红主任的介绍，前面我们的文宏教授和许杰教授。其实我们今年东村的呼吸道传染病的一些情况做了一些介绍，包括一些成人流感的抗病毒治疗的要点，也更加大家做了讲解。我们一说到流感，我一小一老是我们关注的重点环节，所以我们这个环节主要是针对一小一老的一些防治救治上面的一些情况，跟大家做一点讲解。

第一位来为我们授课的是来自于上海市儿童医院的陆权教授，陆谦教授是我们中华学会儿科学会分会的儿童用药委员会的顾问，也是主任医师，国家卫健委合理用药专家委员会的抗菌药物专业组的委员，曾担任我们上海儿童医院的副院长卢教授，是在儿童呼吸领域里面有非常有造诣的专家，今天他给我们讲解的是2023版的儿童肺炎支原体肺炎的诊疗指南的解读，有请我们陆权教授。

说话人5 52:38

我这个报告的题目是解读2023儿童肺炎支原体肺炎的治疗方案，材料的一个指南。

那么这个指南实际上是国家卫健委办公厅印发的一个通知，这个通知是2023年的27号文，那么在他附件里边的话有儿童肺炎支原体肺炎的诊疗的指南，我今天就忠于指南的主要的精神来谈谈我自己的看法。

在今年9月份以后的话，全国的儿童的肺炎支原体的肺炎的有增长的这么一个趋势，在这种情况下面，北京他们在国家卫健委的多功能厅里边也举行了一个指南的培训，那么我们上海的话在疾控中心的组织下面，我们也进行了上海市儿童的肺炎专题肺炎的临床诊疗工作的一个指引，那么下面我就结合国家卫健委的儿童肺炎疾病肺炎的诊治的指南，以及上海的临床诊疗工作的指引，谈点我的看法，我的内容是分成三个方面，第一个方面是有关一些概念，也就是肺炎支原体的感染，肺炎支原体的肺炎、男子的肺炎、支原体肺炎，大块腻子耐药的肺炎治疗费，他们到底中间有什么联系和不同。

第二个就是肺炎支原体肺炎的诊断，第三个就是肺炎支原体肺炎，在治疗当中有几个问题我觉得是值得思索的。

我先讲第一个问题，就肺炎支原体的肺炎的一些基本的概念，我们在国家卫健委的指南上面，我们可以看到肺炎支原体感染，所谓肺炎支原体感染是肺炎支原体侵入机体，它引起了肺内和肺外的这些脏器器官的感染，这个是一个泛泛而成。

那么肺炎穿体肺炎是指肺炎支原体侵入了肺组织，包括了传导性的这些气道，那么所引起的肺内和一个病，便包括了肺实质和肺检测难治的肺炎专业体肺炎是在确诊肺炎专业体肺炎的基础上，利用大块内酯类的抗菌药物正规治疗7天或7天以上，他之前没有好转，继续在发烧病变的范围再放大，出现了一些肺外的并发症和中的症状，那么这个成为这难治肺癌身体肺炎的理赔的核心就是大块内酯类的抗菌药物，正规治疗7天或7天以上，那么在这个指南里面提出了一个大块内酯药物没有反应的肺炎衰退肺炎也就是mumpp Mupp的难治的区别就是它把7天内就是缩小到72小时，也就是三天，那么假如在三天的时候他还在发烧，正像和肺部影像却没有改善或者进一步加重了，那么我们称为叫做难和大康内置治疗没有反应的肺炎资源体肺炎，那么提出 MVP的目标实际上是要把干预的管科的话1从7天前一到这个三天，那么肺癌全体肺炎它在临床上分型分成了三个型，一个是清，一个是中，一个是微众，在这里边的重点实际上是抓住中，因为抓住了中并没有达到这个标准，那就是氢纳比重还要重的，那就是威重了，那就是进su要进行抢救的，所以我们这里要注意就是重症的一些基本的标准在这里，就国家卫健委的指南里边，他提出了7条标准，在7条里边符合一条，总第一个就是他发烧持续的高烧超过了5天，这是这么一个情况，包括了达到了5天，那么还有假如他的发烧是在7天，而几天当中有高有低，但是它高峰时说没有下架的也算。

第二个它出现了呼吸系统，5个主要的症状，也就喘气气足、呼吸困难、胸痛和咯血，这里边5个中间有1个那么也算是重的。

第三个就出现了肺外的并发症。第四个就是信息呼吸空气的时候脉搏，这样的话是小于93%。第五个是很重要就在影像学上面，那影像学上面我们要抓的重点就是医院费2/3受力，假如均匀一致的识别，那么会在两个或者两个以上的肺炎出现高密度的识别，那么这个实际上都可以作为一个重症的标记，假如说它是单侧的肺弥漫性的或者双侧肺癌超过了4/5的有吸食管的炎症的表现，比如说塑料症碳酸等等，那么这个也可以称为叫做重症。

那么第六个就是症状在进行性的加重，那么具体的表现就在影像学上面的病，给的亲人的范围在24小时也就1~2天时候，他的病变的范围扩大了50%。那么最后第七个就是一些炎症的指标，包括了稀饭蛋白、乳酸特性酶、TT2聚体，这三个有一个明显的升高的，那么倾向中间这样有一条是符合的。

那就是做在临床的时候，我们看到做的最多的在我们的脊髓，有可能看到最多一个是体温，第二就是它的症状，第三个是脉搏血氧饱和度，那么这个实际上来说是相当的重要，假如你都引下去，那么可以进一步的增生，它是终身的存在。

指南里边除掉了临床的分析之外，还告诉了我们要识别它的重症和危重症，那么早期的预警的一些指标，这些指标基本上来说都是重重症肺炎的一些指标，但是你更具体化更情况，比如说他第一条治疗是三天体温没有退的，第二条橄榄状的症状是存在的。

第三条病选项范围迅速扩大，多月受损的第四条炎症指标明显升高的。第五条就是第二选择的话，经过治疗没有缓解的，第六条就大块内治的治疗是延迟的，那么地球上面产生的基础疾病包括了哮喘没有缺血病，那么前调中间有一条，那么也就证明它可能会变成重症或者危重症，那么我们在早期要引起足够的重视。

第二个问题我就给大家讲一下肺炎支原体肺炎的诊断，肺炎支原体肺炎的诊断，我们按照临床症象和实验室检测来说，临床症象实际上没有推行，那么因为我们在做这个系统的综述评价的时候，发现肺炎支原体肺炎的主要的症状是发烧和咳嗽，另外由于出现肺部的蠕音胸头痛等等，那么我们注意最后一句话，就是任何一个临床症象的存在或者确实都不能作为肯定或者否定肺癌肺癌的识别依据，也就是正向是没有推行的，我们有发烧咳嗽，它可以是肺炎住院体肺炎，也可以是病毒性的肺炎，也可以是细菌性的肺炎，甚至于真菌性的肺炎都可以，所以它是没有这个病员的诊断的推行的，而胸部的x线片从肺纹理的增多，眼周肺纹的点片阴影一直到肺大眼的识别来讲，那么各个病里面的肺炎实际上都可以见到，所以它也是没有推行的，所以肺炎专题肺炎的确诊的话，当然是应该依靠实验室检查，那么在这个指南里边就讲到了交替金的方法，检测转体的抗体它是做一个初筛，它放在门急诊它是可以的，它的缺点就是它的敏感度。是不够的，那么假如你做抗原它的敏感度也不够，所以要注意用这种方法去检测肺癌，支原体阳性是支持诊断的，而阴性是不能排除正传的，我们要应该做支原体的抗体的定量，那么用的最多的就是颗粒凝结法，颗粒凝结法做了以后的话，最有确诊价值就做双份血清，间隔两周，假如后面一份血清的支原体抗体的力度上升了4倍，或者下降到原来的1/4，那么就可以作为一个诊断，假如你是单肺血清，那么我们坚持支原体的抗体低度应该大于等于1:一百六一:80是不能诊断的，那么非原子原体的抗体的检测的缺点就是它有一个窗口，所以早期的发病的病人5~7天内可能他抗体是阴性的，假如你有条件你可以做荧光色师的PCL方法来检测资源贴dnf或者资源推荐。

二应该也就是用三层的等温扩增的方法来做。那么在我们的指南解读里边里就讲到了是推荐颜色制作核酸检测，因为通过新冠预期以后，大部分的基层医院都有核酸检测的这么一个条件，所以我们做颜色质的核酸的检测，这家还是可行的，因为它早期的诊断的价值要比抗体的价值是来的高的，那么我个人的意见我觉得假如你有条件你可以做出PCI的检测，因为它可以发现这些的同时可以发现一些混合感染或者感染的病原，那么这对我们临床的症状的判断的以及进一步的治疗是很有帮助的。

那么国家卫健委实际上是很重视中国儿童的肺炎住院体的肺炎的，那么从在2019年之后，他就指示我们要制定飞行资源体感染跟实验室者的诊断规范以及临床实现的专家共识，那么最后专家共识是发表在中华儿科杂志的2020年的第武器，在这里边你推出了很多的资源体的检测的方法，这个检测的方法的依据就是它的敏感性和推行经济实用性和科技性，最重要就是在专家公司里边推出了分层推荐的意见，所谓分层推荐的意见，也就是说假如每个功能的地下的和每个功能正常的6个月0以下和6个月0以上的病程，在7天以内不一定能产生抗体大于等于7天，理论上每个功能正常是能够产生抗体，然后在二级医院的门诊我们推荐什么检测方案来，三件有什么检测法，比如我们在7天之内它在抗体不一定产生的，那么在二级医院我们推荐的方法应该是做抗原，那么你当然假如做抗体是做参考的，但是他假如是在三级医院的话就是抗原或者抗体，同时可以做支原体的二三分子的检测，进入病房的话大部分都是主张用核酸分子的检测来自于做耐药基因的检测等等，那么大于6个月里，假如在7天之内，同样它可能产生抗体，也可能没有产生抗体，所以在进入三级医院的门诊的话，那么就是核酸分子的检测推到了我们的门急诊，这是这么一个情况。

那么这种分层推荐的意见的表格我不讲详细给大家说，但是大家可以作为各级医院的医生，在整个这些专题感染的时候作为一个很好的参考。

那么第三个问题就是我们在治疗中间的思索的几个问题，第一个就是肺炎专题，肺炎的诊治指南里边就推出了要求，就是有两个招两哪两个专业就早期诊断早期治疗，要做到早期诊断早期治疗，那么核酸分子的检测显然是十分的重要，它的目标是避免发展成为重症。

第二个就是已经有重症，那么我们应该要早期的设备和有效治疗的目标是避免病情的前沿和遗留下后遗症，那么对治疗它强调了要合理，所以所谓合理的要合理的使用大块内酯类来，那么这是大块内酯甲治疗没有反应的时候明确是耐药，那么要及早的换用其他的抗肺炎衰竭的抗菌药物，糖皮质激素也要合理的使用，不应该过度的过早的，那么也不应该过晚的使用自然的剂量应该是恰当千分之1万进，那不是说每一个全肺炎支原体肺炎打开食品类都需要做切麦汁取暖器，应该有相对严格的适应症，主要是用在痰疝引起支支气管，它对阻塞的这部分病人，我们我们还是强调分层的诊断和分层的治疗，那么分层的诊断和分层治疗的目标就是轻症的病人，他可以不需要助眠，可以在基层医院进行治疗，可以在门急诊进行治疗。

那么重症的病人和危重症病人我们是需要设备以后，你给他经常的是住院，所以我们一个形成的证据，我们来看一看，那肺癌再对肺癌的病原学，我们用它的药物还是不用抗菌药，从刚才写作网上面每一年发表的对照研究来看，大概有这么一个问题，就是没有充分的证据去支持用，也没有充分对证据去拒绝用，尤其是对于肺癌全体肺炎，那么这里边就告诉我们的肺癌专题肺炎它实际上有很大的治愈性，这是这么一个情况，国外所做的研究就是两组，一组它用的是大块内酯的，另外一组用的是因为别的内箱里它是就在细菌的细胞壁上面的，也就是它对支原体是没有作用的，但是它用了最后的结果两种实际上都好了，从这个上面就可以看得出到，给他的治愈是自己好的，但是你用药物治好的，那么14和15元款还有一个免疫调节作用，那么我想实际上在治疗中间也是起了一定的作用，那么结合儿童的推荐，我们在指南里面推荐的第一个它是首选大块内酯类，大块内酯类中间的首选，这就是二次霉素。

我们的轻症的病人是口服，请注意是口服的，每公斤体重是10毫克一天一次，那三天作为一个疗程，3天停4天来才开始第一个疗程，大概一般是2个疗程就可以了。

那么从国外的指南它推荐了是5,000万两方，也就是第一天用的是每公斤体重10个毫克，但是第二到第五天每公斤体重用5毫克，为什么每公斤只用5毫克，它是连续用4天，所以它的总量实际上也是每公斤30毫克，只不过30毫克，它是分布到我们天中间去，我们用三天疗法，30号他实际上在三天中间就用完了现在的治疗，你可以用红霉素或者用卡拉霉素到底5天好还是是3天好，从这个上面来看，大量的中国的孩子是用3天停4天的，国外的指南大部分推荐是5天，用了以后停2天的，我个人是倾向于用5天的，停两天，因为肺癌氨基霉素我们追求的实际上并不是它的血压浓度，因为氨基霉素用了以后，它吃一次的话血压浓度上升，它有0.2~0.4它的分子浓度，接下来他到第一天流膜的时候就掉到了汞溶度，而汞溶度在主要的细菌的MC值之下，但是它在肺炎资源体的MC值之上的，那么第二天用了以后，他蜂用度又出现狗用度还是掉下来，第三天再用的，你不用了，对你只用三天，所以它的狗用度就不断的下降，大概这样。

天到6天的时候掉到了肺炎资源贴在 Ms在以下的，也就是说从血缘度来讲，它对支原体实际上是没有用的，但是阿奇霉素它有极高的组成浓度，比如说这里展示扁桃体组织了女性的男性的前列腺，女性的子宫腺，它浓度实际上在这种治疗的时候达到了10天的时候，它还是在出标的的细菌在mic这之上的。

那么我们再看这张图就是三天治疗的峰值浓度，它的骨浓度这个是5天治疗在5天治疗的，后面第二到第五天每公斤只用5毫克，所以它的风浓度是不高的，但是它持续的时间，因为它用行了，随着时间可以组织运动的可以维持住，所以我想你假如用5天还有1个好处，对家长可能是一个安慰，你只用3天停4天，这个4天总是没有用，假如这个孩子还在发烧的话，对家长是很不能说明的，所以在这种情况下，家长可能会第二次就诊，第三次就诊，假如你有5天的话告诉家长，你只要停2天，一般来讲家长的其实都要比停4天的接受度来的高，那么氨基霉素的静脉使用我们是需要严格的控制，我觉得阿奇霉素的静脉使用又有可能引起草莓反应，导致死亡。

而且美食给说明书里面说了，16岁以下对儿童和青少年应用的疗效和安全性没有震慑，你就是属于超说明书在使用青霉素更可能的会引起心脏的一些不必要的麻烦，比如个体天气的延长，心律失常，还有阶段牛仔心律失信心动过失等等，这些都是足以致命的。